O consumidor é desprovido de conhecimento técnico-jurídico a respeito dos seus direitos junto as operadoras de planos de saúde. Em razão dessa situação, mister se faz destacar breve e superficialmente alguns direitos gerais dos usuários de planos de saúde, a fim de que se possa informar o usuário acerca dos seus direitos e dos fundamentos jurídicos dos quais os mesmos emanam.

Muito embora cada caso seja único e peculiar, iremos no presente ensaio destacar alguns pontos que podem orientar os usuários, mormente porque se presume a hipossuficiência técnica dos mesmos, mais ainda quando já se encontram com alguma enfermidade e necessitam de modo imediato do início do tratamento adequado ao caso.

Desse modo, destacamos o seguinte:

1) O plano de saúde deve fornecer medicamentos domiciliares

Esse direito é oriundo da Lei dos Planos de Saúde e do entendimento de nossos Tribunais. Muito embora a maioria das operadoras de planos de saúde não ofertem aos seus consumidores a cobertura de medicações domiciliares, quando estamos tratando de uma situação de urgência ou emergência, ou de um tratamento de uma doença com cobertura contratual, diante da prescrição médica, o plano deve custear os medicamentos domiciliares.

Isso porque as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido, entende-se que o fornecimento de medicamentos domiciliares deve ser custeado pela operadora do plano de saúde, pelo menos nos casos de urgência, emergência ou tratamento de doença com cobertura contratual.

2) Cabe ao médico assistente a escolha do procedimento e materiais para tratamento da doença do paciente

Apenas o médico assistente do usuário deve escolher os itens necessários para o tratamento mais adequado, cabendo a ele a indicação do procedimento a ser realizado e material a ser utilizado, inclusive indicando e determinando as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME - necessários à execução dos procedimentos, bem como o instrumental compatível e adequado.

Desse modo, entende-se ilegal a prática da "realização" de juntas médicas ou odontológicas unilaterais, que acabam por tolher do médico assistente a indicação do procedimento e material a ser utilizado.

3) Garantia de atendimento: caso não exista profissional especializado na rede credenciada, cabe ao plano arcar com as despesas do atendimento

Nem sempre todas as áreas da medicina são cobertas pela rede credenciada na abrangência geográfica do contrato, sendo obrigação da operadora garantir o atendimento ao usuário.

Ocorre que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora deverá garantir o atendimento por prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, ou prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Portanto, na hipótese de não existir profissional credenciado adequado a especialidade de sua necessidade, a operadora deve garantir o atendimento, seja com contratação avulsa de um profissional não credenciado, seja através de pagamento ou reembolso integral.

4) Aposentado tem o direito de manter o plano que tinha quando era empregado

No que tange ao beneficiário aposentado, a Lei dos Planos de Saúde dispõe que o aposentado que contribuir para produtos em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

Já ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao acima referido, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

Dessa forma, o aposentado tem o direito de manter seu plano de saúde da época em que era empregado, possuindo argumentos jurídicos suficientes para impedir práticas abusivas das operadoras.

5) Isenção de carências: é possível a troca de operadora sem o cumprimento de novas carências

A portabilidade de carências é expressamente permitida pela ANS. Essa medida é regulada pela Resolução nº 438/2018 e prevê alguns requisitos específicos para que o consumidor troque de operadora e não tenha que cumprir novos prazos de carências.

Uma das principais determinações é que o consumidor deve estar vinculado há 2 anos ao plano atual e que a operadora do plano de saúde de destino tenha o prazo de 10 dias para responder se aceita ou não a portabilidade e, caso não responda, a portabilidade é automaticamente considerada válida.

Outra determinação importante é que o consumidor, após ingressar no novo plano, deve solicitar o cancelamento do anterior diretamente à operadora, no prazo de 5 dias, de modo que o não cumprimento dessa exigência sujeita o consumidor ao cumprimento das carências do novo plano, pelo descumprimento dos termos da Resolução.

Contudo, após o destaque dos direitos acima, é possível notar que a Lei dos Planos de Saúde e as Resoluções da ANS têm interpretação complexa e dependem de uma leitura conjunta com o entendimento dos juízes e tribunais brasileiros, a fim de melhor análise de cada caso.

Nessa seara, muitos consumidores buscam informações quando necessitam de alguma autorização da operadora do plano de saúde ou decidem trocar de operadora, ou ainda, se deparam com algum aumento substancial de preço ou condição para manutenção do seguro. Nesses casos, entendemos de suma importância a consulta de um advogado especializado no assunto para melhor lhe esclarecer acerca de seus direitos.